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Conductor #1

Información

Nombre y Apellido (cambie si es diferente) *

Fecha de nacimiento *

Mujer/Hombre (seleccione uno)  *

mujer    hombre

Tiene licencia vigente y valida de EE.UU? *

SI    NO

Años de experiencia de manejo *

(#)

Estado civil*

Ha tenido seguro continuo por 12 meses ? *

SI    NO

Tiene membrecía con AAA? *

SI    NO

Infracciones en los últimos 3 años
(Escriba N/A si no existen infracciones)

Accidentes en los últimos 3 años
 – Incluyendo accidentes no culpables
(Escriba N/A si no existen accidentes)

Vehículo #1

Informacion

Año *

Marca *

Modelo *

Numero de identificación *

Estilo *

Seleccione

Cubrimientos y Limites

Responsabilidad Civil ?  *

SI    NO

Límites de cubrimiento *

Proteccion contra conductores sin seguro ?
Heridas Personales?

Cubrimiento Comprensivo *

SI    NO

Deducible comprensivo ?  *

Cubrimiento de colisión ?  *

SI    NO

Deducible de colisión ?  *


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Conductor #2

Informacion

Nombre y Apellido *

Fecha de nacimiento *

Relación a conductor #1 ?

Mujer/Hombre (seleccione uno)  *

mujer    hombre

Tiene licencia vigente y valida de EE.UU? *

SI    NO

Años de experiencia de manejo *

(#)

Estado civil*

Infracciones en los últimos 3 años
(Escriba N/A si no existen infracciones)

Accidentes en los últimos 3 años
 – Incluyendo accidentes no culpables
(Escriba N/A si no existen accidentes)

Vehiculo #2

Informacion

Año *

Marca *

Modelo *

Numero de identificación *

Estilo *

Vehículo #2 Seleccione

Cubrimientos y Limites

Responsabilidad Civil ?  *

SI    NO

Límites de cubrimiento *

Proteccion contra conductores sin seguro ?
Heridas Personales?

Cubrimiento Comprensivo *

SI    NO

Deducible comprensivo ?  *

Cubrimiento de colisión ?  *

SI    NO

Deducible de colisión ?  *


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