SEGURO CALIFORNIA

Dirección  *

Dirección continuada (si es necesario)

Ciudad  *

Estado  *

Código postal  *

Teléfono del Trabajo  *

Teléfono de Domicilio  *

Dirección de Correo electrónico  *

INFORMACION DE CONDUCTOR #1

Primer nombre y apellido (Si es diferente)  *

Fecha de nacimiento ? *

Sexo ? (seleccionar un)  *

M    F

Licencia de Conducir Motocicletas en California ?  *

Sí    NO

Años con licencia de Motocicleta ?   *

(número de años)

Estado Civil ? *

Curso de Motocicletas completado ?  *

Sí    NO

Infracciones o accidentes en los últimos 3 anos?*
(Escriba ‘N/A’ si no tiene ninguno)  

Accidentes donde usted fue culpable?*
(Escriba N/A si no tiene accidentes) 

Accidentes donde usted NO fue culpable  *

INFORMACION DE MOTOCICLETA #1

Año de Motocicleta  *

Marca de Motocicleta  *

Modelo de Motocicleta  *

Precio de compra Nuevo  *

Numero de Identificación de Motocicleta (VIN)  *

Tamano de motor en CC’s  *

Nombres de Membresías?*
(GoldWing, HOG, Etc.) ?

COBERTURAS SOLICITADAS

Liability  ?  *

Sí    NO

Limites de Liability ?  *

Estado mínimo 50/100/25 100/300/50 250/500/500 300/ CSL 500 CSL

Limites para Conductores sin seguro ?
Cobertura por gastos medicos ?

Cobertura para su motocicleta?*
(Si es robada o destrozada)  *

Sí    NO

Deductible ?  *

N/A $ 50 Deductible $ 100 Deductible $ 250 Deductible $ 500 Deductible $ 1,000 Deductible

Cobertura para su auto ? (Si es chocado) *

Sí    NO

Deductible ?  *

N/A $ 50 Deductible $ 100 Deductible $ 250 Deductible $ 500 Deductible $ 1,000 Deductible

INFORMACION DE CONDUCTOR #2

Primer nombre y apellido - Conductor #2  

Fecha de nacimiento ?

Sexo ? (seleccionar un) 

M    F

Licencia de Conducir Motocicletas en California ? 

Sí    NO

Años con licencia de Motocicleta  

(número de años)

Estado Civil ?

Curso de Motocicletas completado? 

Sí    NO

Infracciones o accidentes en los últimos 3 anos?*
(Escriba ‘N/A’ si no tiene ninguno)  

Accidentes donde usted fue culpable?*
(Escriba N/A si no tiene accidentes)  

Accidentes donde usted NO fue culpable ? 

INFORMACION DE MOTOCICLETA #2

Año de Motocicleta 

Marca de Motocicleta 

Modelo de Motocicleta 

Precio de compra Nuevo 

Numero de Identificación de Motocicleta* (VIN) 

Tamano de motor en CC’s 

Nombres de Membresías?*
(GoldWing, HOG, Etc.)

COBERTURAS SOLICITADAS

Liability  ? 

Sí    NO

Limites de Liability ? 

Estado mínimo 50/100/25 100/300/50 250/500/500 300/ CSL 500 CSL

Limites para Conductores sin seguro?
Cobertura por gastos medicos ?

Cobertura para su motocicleta?*
(Si es robada o destrozada) ? 

Sí    NO

Deductible ? 

N/A $ 50 Deductible $ 100 Deductible $ 250 Deductible $ 500 Deductible $ 1,000 Deductible

Cobertura para su auto?* (Si es chocado)  

Sí    NO

Deductible ? 

N/A $ 50 Deductible $ 100 Deductible $ 250 Deductible $ 500 Deductible $ 1,000 Deductible